В Государственное казенное учреждение
Брянской области «Государственное юридическое бюро Брянской области»

от______________________________________________________

________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
зарегистрированного по адресу:________________
___________________________________________
, телефон 
(	
наименование, серия (при наличии), номер документа, удостоверяющего личность гражданина
                           выдан(о)______________________________
_______________________________________)
                                                       наименование органа, выдавшего этот документ, дата его выдачи

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании бесплатной юридической помощи № ___
В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 года      № 324-ФЗ «О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации» и Законом Брянской области от 05 июля 2012 № 43-З «О государственной системе бесплатной юридической помощи на территории Брянской области» прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде _____________________________________________________________________________ 

(правового консультирования в устной или письменной форме, составления заявлений, жалоб  (ходатайств и других документов правового характера; предоставления интересов в судах, государственных и муниципальных органах, организация)

по вопросу___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

В качестве  подтверждения моего права на получение бесплатной юридической помощи представляю____________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего принадлежность гражданина к категории граждан, имеющих право                 на получение бесплатной юридической помощи)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
            дата	подпись

Настоящим подтверждается, что ______________________________________
(указывается дата или период оказания бесплатной юридической помощи)
гражданину (ке) бесплатная юридическая помощь оказана. 
Услуги оказаны полностью и в срок 
претензий по качеству и срокам оказанных услуг, не имеются (имеются*)
* _____________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ .

____________________                                  ___________________
              дата                                                                        подпись